التأمين الصحي الشامل يحقق أرقاما قياسية للمنظومة البيئية

فاطمة عاشور
أطلق الرئيس عبد الفتاح السيسي ١٦ فبراير عام ٢٠٢١ من مجمع الإسماعيلية الطبي بمحافظة الإسماعيلية، إشارة بدء التشغيل التجريبي لمنظومة التأمين الصحي الشامل بـ3 محافظات بالمرحلة الأولى للمنظومة.
تكثيف الأعمال لرعاية صحية متكاملة
عقد الدكتور أحمد السبكي، رئيس الهيئة العامة للرعاية الصحية والمشرف العام على مشروعي التأمين الصحي الشامل وحياة كريمة بوزارة الصحة والسكان، اجتماعًا، لمتابعة الموقف التنفيذي لمشروعات الخطة الاستثمارية لهيئة الرعاية الصحية للعام المالي الحالي 2024/2023.
وأكد السبكي، على سرعة و تكثيف الأعمال الجارية للانتهاء من كافة مشروعات الخطة الاستثمارية الجاري تنفيذها بالإدارات والفروع والمنشآت الصحية التابعة لهيئة الرعاية في الجداول الزمنية المحددة لها، بما يضمن تحقيق رؤية الهيئة وأهدافها.
ووجه السبكي برفع التقارير الدورية حول الأعمال التي تم تنفيذها والتنسيق الكامل بين كافة فرق العمل والانتهاء من الأعمال وفقًا للبرنامج الزمني المحدد.
ما هو التأمين الصحى الاجتماعي الشامل؟
هو نظام صحي إلزامي تكافلي اجتماعي في مصر، يعمل وفق القانون رقم 2 لسنة 2018 الذي ينص على أن التأمين الصحي الاجتماعي الشامل نظام إلزامي، يقوم على التكافل الاجتماعي وتغطى مظلته جميع المواطنين المشتركين في النظام، وتتحمل الدولة أعباءه عن غير القادرين بناء على قرار يصدر من رئيس مجلس الوزراء بتحديد ضوابط الإعفاء.
وتكون الأسرة هي وحدة التغطية التأمينية الرئيسية داخل النظام، كما يقوم هذا النظام على أساس فصل التمويل عن تقديم الخدمة، ولا يجوز للهيئة تقديم خدمات علاجية أو الاشتراك في تقديمها.
آليات الرقابة
يقوم على فصل تقديم الخدمة عن تمويلها عن آليات الرقابة عليها، ولذلك تتولى 3 هيئات إدارة نظام التأمين الصحي الشامل، الهيئة العامة للرعاية الصحية وتتولى تقديم الخدمات الصحية التأمينية، وهيئة التأمين الصحي الشامل.
وتتولى إدارة وتمويل وشراء الخدمات الصحية، الهيئة العامة للاعتماد والرقابة الصحية وتتولى وضع معايير الجودة والاعتماد المنشآت الصحية والرقابة الصحية على على استدامة الجودة داخل المنشآت الصحية.
الأهداف الاستراتيجية للنظام الصحي المصري
يرتكز على 4 أهداف وهي:
التغطية الصحية الشاملة لجميع المصريين.
التوزيع العادل والمساواة بين المواطنين.
تحسين جودة الخدمات الصحية المقدمة.
حكومة النظام الصحي لضمان الكفاءة والاستمرارية.
الخدمات
تشمل خدمات النظام مجموعة الخدمات الصحية التأمينية لكافة الأمراض التي تقدم للمؤمن عليهم داخل مصر، سواء كانت خدمات تشخيصية أو علاجية أو تأهيلية أو فحوصات طبية أو معملية.
مثل:
• خدمات طبيب الأسرة أو الممارس العام في جهات العلاج المحددة.
• خدمات الأطباء المتخصصون بما في ذلك ما يتعلق بطب وجراحة الفم والأسنان.
• الرعاية الطبية المنزلية عند الاقتضاء.
• العلاج والإقامة بالمستشفى أو المركز المتخصص وإجراء العمليات الجراحية وأنواع العلاج الأخرى.
• الفحص بالتصوير الطبى والفحوصات المعملية وغيرها من الفحوصات الطبية وما في حكمها.
• الخدمات التأهيلية والعلاج الطبيعى والأجهزة التعويضية طبقا للقوائم الاساسية التي تصدر عن اللجان المتخصصة بالهيئة.
• تحرير الوصفات الطبية وصرف الأدوية والمستلزمات اللازمة للعلاج طبقا للقوائم الأساسية و التكميلية التي تصدر عن اللجان المتخصصة بالهيئة وكذا عمل التقارير الطبية اللازمة.
• الكشف الطبي الابتدائي الدوري لكل مرشح للعمل للتحقق من لياقته الصحية والنفسية.
• العلاج بالخارج لمن يستحيل علاجه من خلال الخدمات المقدمة داخل جمهورية مصر العربية وله علاج بالخارج، بناء علي تقرير يصدر من لجنة مختصة بهذا الشأن وتشكل بمعرفة الهيئة، وتوضح اللائحة التنفيذية إجراءاتها وضوابطها.
المحاور الثمانية التي يرتكز عليها مشروع التأمين الصحى الشامل:
• التخطيط الاستراتيجى.
• إعداد البنية التحتية والتجهيزات.
• الميكنة والتحول الرقمي.
• التحول المؤسسي.
• التأهيل للتسجيل والاعتماد.
• الموارد البشرية والتدريب.
• التسجيل وفتح ملفات طب الأسرة.
• التوعية والإعلام.
التسجيل بنظام التأمين الصحى الشامل
تحديد المستندات الأساسية وتشمل:
- إحضار بطاقه الرقم القومي للعائل
- إحضار بطاقات الرقم القومي لأفراد الأسرة
- إحضار شهادات الميلاد للقاصرين
- في حالة عمل العائل أو أحد أفراد الأسرة يقدم بيان التأمينات الاجتماعية للتغطية التأمينية للمؤمن عليه (موظف قطاع حكومي/عام/خاص) والموضح به رقم القطاع ويشمل رقم القطاع وفقاً لما يلي:
( حكومي – عام – خاص – عمال مقاولات – سائق – عمال مخابز – صاحب سيارة / صاحب عمل – عمالة حرة/ صيادين / مزارعين ) - بيان السداد الشهري الخاص بالمؤمن عليه ويشمل حصة اشتراك التأمين الصحي الشامل خلال الشهور.
- بيان المدد الوظيفية ويشمل المدة الوظيفية للمؤمن عليه حتى تاريخه بحيث لا تقل المدة التأمينية عن 3 أشهر متصلة وستة منفصلة لضمان أن الموظف مستقر بالعمل
- إقرار جهة العمل بسداد الاشتراكات واستيفاء البيانات المالية المرفقة به بشأن إجمالي الأجر واشتراك التأمين الصحي الشامل
- صورة وثيقة الزواج للمتزوجين من الأبناء
- وثيقة الطلاق في حالة طلاق الزوجة أو أحد بنات العائل
- عقد العمل بالخارج في حالة عمل العائل أو أحد الأبناء
- خطاب من السفارة في حالة هجرة أحد الأبناء لعدم التحصيل عنهم
- إيصال السداد لغير الخاضعين لقوانين التأمينات
- كارت تكافل أو كرامة للعائل أو أحد أفراد أسرته لتسجيله معفى من الاشتراك
- صورة وثيقة الوفاة لأحد إفراد الأسرة لإيقاف الانتفاع
- قرار الوصاية أو الولاية على القصر في حالة الطلاق أو وفاة العائل
- إذا كنت من غير القادرين يرجى تحميل النموذج أدناه وإرفاقه وتقديمه مع المستندات المطلوب
مزاياه
• يقدم نظام التأمين الصحي الشامل خدمات صحية أولية، وخدمات علاجية وتشخيصية، وخدمات الصحة الإنجابية، والاسعافات الأولية لحالات الطوارئ.
• تتحمل الدولة تكاليف علاج وإشتراكات الغير قادرين وبتعفيهم من المساهمات في العلاج.
• نسبة مساهمة المواطن في تكلفة العمليات لا تتعدى الـ 5% بحد أقصى 400 جنية فقط مهما بلغت تكلفة العملية الجراحية.
• نسبة مساهمة المواطن في ثمن الأشعة والتحاليل لا تتعدى الـ 10% بحد اقصى 750 جنية في المرة الواحدة.
• نسبة مساهمة المواطن في ثمن الأدوية لا تتعدى الـ 10% بحد أقصى 1000 جنية في المرة الواحدة.
• للمواطن حق إسترداد تكاليف علاجه خارج الجهات المتعاقدة مع الهيئة في الحالات الطارئة فقط.
• يُعفى أصحاب الأورام والأمراض المُزمنة من نسبة المساهمة في العلاج.
• يستفيد المواطنون بنظم التأمين الصحي المتاحة بالدولة إلي أن يتم تطبيق نظام التأمين الصحي الشامل في محافظاتهم.